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Intervento coronarico percutaneo con stent a rilascio di farmaco versus innesto di bypass aorto-coronarico nella malattia della arteria coronaria principale sinistra


La strategia ottimale di rivascolarizzazione per i pazienti con malattia della arteria coronaria principale sinistra è incerta.
Sono stati valutati gli esiti a lungo termine per i pazienti trattati con intervento coronarico percutaneo ( PCI ) con stent a rilascio di farmaco rispetto al bypass aorto-coronarico ( CABG ).

In una meta-analisi dei dati di singoli pazienti, sono stati identificati studi clinici randomizzati e controllati ( RCT ) tra l'inizio del database e agosto 2021, confrontando la procedura PCI con stent a rilascio di farmaco con l'intervento di bypass nei pazienti con malattia della arteria coronaria principale sinistra che avevano almeno 5 anni di follow-up del paziente per mortalità per qualsiasi causa.

Sono stati identificati studi che soddisfacevano i criteri.

L'endpoint primario era la mortalità per qualsiasi causa a 5 anni. Gli endpoint secondari erano morte cardiovascolare, infarto miocardico spontaneo, infarto miocardico procedurale, ictus e rivascolarizzazione ripetuta.

Nelle analisi bayesiane, sono state calcolate le probabilità che le differenze di rischio assoluto nell'endpoint primario tra PCI e CABG fossero superiori a 0.0% e almeno 1.0%, 2.5% o 5.0%.

La ricerca bibliografica ha prodotto 1.599 risultati, di cui 4 studi clinici randomizzati ( SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE ed EXCEL ) che soddisfacevano i criteri di inclusione e sono stati inseriti nella meta-analisi.
4.394 pazienti, con un punteggio SYNTAX mediano di 25.0, sono stati assegnati in modo casuale a intervento coronarico percutaneo ( n=2.197 ) o bypass aorto-coronarico ( n=2.197 ).

Nelle analisi bayesiane, c'è stata una probabilità dell'85.7% che la morte a 5 anni fosse maggiore con procedura PCI che con CABG; questa differenza è stata più probabile rispetto a non-inferiore all'1.0% ( inferiore a 0.2% all'anno ).

La differenza numerica nella mortalità comprendeva più mortalità non-cardiovascolare che cardiovascolare.
Infarto miocardico spontaneo ( 6.2% vs 2.6%; hazard ratio HR 2.35; P minore di 0.0001 ) e rivascolarizzazione ripetuta ( 18.3% vs 10.7%; HR 1.78; P minore di 0.0001 ) sono stati più comuni con PCI che con CABG.

Le differenze nell'infarto miocardico procedurale tra le strategie dipendevano dalla definizione utilizzata. Nel complesso, non c'è stata differenza nel rischio di ictus tra PCI ( 2.7% ) e CABG ( 3.1%; HR 0.84; P=0.36 ), ma il rischio è stato inferiore con PCI nel primo anno dopo la randomizzazione ( HR 0.37 ).

Tra i pazienti con malattia dell'arteria coronaria principale sinistra e, in gran parte, complessità anatomica coronarica bassa o intermedia, non vi è stata alcuna differenza statisticamente significativa nella morte per qualsiasi causa a 5 anni tra PCI e CABG, sebbene un approccio bayesiano suggerisse che probabilmente esiste una differenza ( più probabile non, inferiore a 0.2% annuo ) favorendo il bypass aorto-coronarico.
Sono possibili compromessi in termini di rischio di infarto miocardico, ictus e rivascolarizzazione. ( Xagena2021 )

Sabatine MS et al, Lancet 2021; 398: 2247-2257

Cardio2021



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